Formular asociere specialist persoana fizica

Subsemnatul/a …….…………………………………………………………………………………………………, domiciliat/ă în localitatea …………………….., str. …………………..……………, nr. ….., bl, …., et. …., ap. …, telefon ………………, posesor al CI/BI seria ……., nr. ………………….…, eliberat de ………………………., la data de …….…………, cod numeric personal ………………………..…., născut în anul ……….., luna ……., ziua ….. în localitatea ………………………..…., județul …………….….,de profesie ……………………….. cu o experienţă profesională în domeniul gazelor naturale/in alt domeniu(se va preciza) ………………………………….. de ……. ani, conform datelor rezultate din Memoriul de activitate anexat,

îmi exprim voinţa de asociere la scopul şi obiectivele asociaţiei, dorind sa fiu membru al acesteia, de urmatoarea categorie:
- membru asociat – persoana fizica cu drept de vot – cotizatie lunara de ….. lei(conform Hotararii AG);
- membru susținător/invitat – persoana fizica fără drept de vot – fara cotizatie.

Menţionez că:
- am luat la cunoştinta obiectivele şi Statutul ANPROGAZ şi îmi exprim acordul cu privire la prevederile lui şi hotărârea de a acţiona pentru promovarea obiectivelor acestuia;
- am luat la cunoştinţă că pentru persoane fizice nu se percepe taxă de înscriere şi cotizaţie, conform Statutului ANPROGAZ şi hotărârilor organelor de conducere;
- eventuala retragere din asociaţie se va face cu un preaviz de 60 de zile, conform Statutului sau 180 de zile în cazul în care beneficiez de lucrări obţinute ca urmare a aplicării unor programe, proiecte, etc. obţinute prin demersurile asociatiei ANPROGAZ;
- adresa la care doresc să primesc corespondenţa (adresă, telefon, fax, e-mail): ……….…………………………………………………………………………………………………………..

Localitatea …………………..
Data ………………………… Semnătura,

MEMORIU DE ACTIVITATE

1. Date personale
Numele ……………………………………………. , Prenumele ……………………………………….., CNP ……………………………………..
2. Autorizări / Atestări în domeniul gazelor naturale/in alt domeniu
2.1 Autorizare
Tip autorizare ……………………., legitimaţie nr. ……………………………….., valabilitate …………………….
Prima autorizare în domeniul gazelor naturale/in alt domeniu, anul …….…………
2.2 Atestare verificator proiecte/expert tehnic (conform Ordin ANRE 22/2013 sau MDRT)
Tip atestat …………………………………., legitimaţie nr., ……………………………….., valabilitate …………………….
Prima atestare în domeniul gazelor naturale/in alt domeniu, anul …….…………
3. Studii
3.1 Superioare
Facultatea ……………………………..……….……….., Specialitatea …………………..………..………………., Data absolvirii ………….., Media examenului de diplomă ……..
3.2 Postuniversitare (masterat, doctorat, ş.a.)
Facultatea ……………………………………………….., Specialitatea ……………………………..………………., Data absolvirii ………….., Denumirea lucrării/tezei ………………………………………………………………………………………
4. Activitatea profesională în domeniul gazelor naturale
4.1 Locuri de muncă ocupate în domeniul gazelor naturale
Nr.
crt. Societatea/instituția Perioada Locul de muncă Descrierea pe scurt a activităţii

4.2 Principalele lucrări din domeniul gazelor naturale (proiectate, verificate, avizate, coordonate, executate, recepţionate, expertizate)
Nr. crt. Denumirea lucrării Anul Tipul activității desfăşurate Beneficiarul Descrierea pe scurt a lucrării

5. Activitatea științifică
5.1 Invenții și inovații:
Nr. crt. Denumirea invenției sau inovației Anul Numărul brevetului Emitentul

5.2 Lucrări publicate:
Nr. crt. Titlul lucrării Anul Editura

5.3 Activităţi didactice în învățământul superior:
Nr.
crt. Instituția de învățământ superior, facultatea Perioada Catedra, disciplina Funcția didactică

Data …………………………. Semnătura ………………..